妈妈：康康，你爸住院花了一万多，怎么没全部报销？

  秦康康：医保有“起付线”，超过门槛才能报。

  妈妈：那要是得了重病，花了五十万呢？

  秦康康：上面还有“封顶线”，限高呢！

  医保为什么要设“起付线”和“封顶线”？超出“封顶线”的部分都要自费吗？本期《陕西医保百问》，为你讲清楚这两个“线”的来龙去脉。

  为什么要设“线”？

  起付线：防止“小病大看”，避免医疗资源浪费。让参保人合理就医，小病自己负担一点，大病医保多负担。

  封顶线：为了防止极少数极高额病例耗尽基金池，确保医保基金能“保基本”，让更多人持续受益。

  什么是“起付线”？

  指基本医保开始报销的最低金额标准。起付线以下的费用由个人自己承担，超过起付线的部分，医保基金才按规定比例报销。

  简单来说：

  医保目录内花费＜起付线：全部自费

  医保目录内花费＞起付线：减掉起付线后的剩余金额，按比例报销

  什么是“封顶线”？

  指一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计报销的最高额度。超过这个额度，基本医保不再支付。

  简单来说：

  一个自然年度（1月1日-12月31日）内，基本医保全年报销总额有上限。

  全年统筹报销没到封顶线：正常按比例报销

  统筹报销达到封顶线后：超出部分基本医保不再报销

  举个例子：不同地区不同医保，两“线”并不同

  “起付线”与“封顶线”并非全国统一，而是因地区、险种（职工/居民）不同而存在一定差异。我省医保为市级统筹，以安康市职工医保2026年为例，直观了解“两线”：

  1.安康市门诊统筹标准

  在2026这一自然年度内，安康市参保人员个人发生的政策范围内普通门诊费用累计起付线标准为每人每年200元。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为800元，退休人员普通门诊统筹年度最高支付限额为1000元，不享受个人账户待遇的参保人员门诊统筹年度最高支付限额为300元，跨年不结转。

  2.安康市住院标准

  安康市职工基本医疗保险统筹基金在2026这一自然年度内的最高支付限额为12万元。住院起付线按医疗机构级别和住院次数设定：统筹区内一级医疗机构首次住院200元，二次住院100元；统筹区内二级医疗机构首次住院600元，二次住院300元；统筹区内三级医疗机构首次住院1500元，二次住院750元；第三次及以上住院起付线为0元。退休人员在上述对应标准分别降低100元。

  3.超出基本医保限额后的保障

  安康市职工基本医疗保险统筹基金2026年度支付限额为12万元。超出基本医保统筹基金最高支付限额的且符合规定的医疗费用，其超出部分进入职工大额医疗费用补助范围，大额医疗费用补助2026年度最高支付限额为14万元。

  《陕西医保百问》是陕西省医疗保障局推出的系列政策解读专栏，围绕群众最关心、最常用、最容易混淆的医保政策和经办常识进行系统梳理与通俗解答。下期更精彩，持续关注不迷路！